Миофасциальный болевой синдром височно-нижнечелюстного
сустава: лечение и реабилитация (клиническое наблюдение).
Данное научное исследование является актуальным, так как
растет частота обращений пациентов к
стоматологам, отоларингологам, неврологам с болевой симптоматикой в области
височно-нижнечелюстного сустава различной степени интенсивности, возникающих в
следствии нарушений работы краниомандибулярной и миофасциальной системы,
обеспечивающей функционирование височно-нижнечелюстного сустава и всей
зубочелюстной системы человека. Необходим поиск эффективных подходов к лечению
и реабилитации данного рода дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Целью данного научного исследования является
изучение МФБС ВНЧС, как одной из основных причин возникновения лицевой боли и
дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Основу методологии данной
научно-исследовательской работы составляет сочетание методов системного анализа
основных причин нарушений нормального функционирования жевательной мускулатуры,
способной вызвать болевую симптоматику в кранио-лицевой области. Анализ
конкретного клинического наблюдения больной с указанной патологией, в разрезе
итоговой эффективности различных терапевтических подходов, применяемых при
лечении МФБС ВНЧС. В данной
научно-исследовательской работе были получены результаты, свидетельствующие о
существовании роли дисфунции жевательных мышц, сухожилий и связок миофасциальной системы в возникновении боли в
области височно-нижнечелюстного сустава и необходимости разработки и
практического применения нетрадиционного подхода к диагностике и лечению
данного заболевания, основанного на сочетании принципов междисциплинарного
подхода в реабилитации ВНЧС. Результаты, полученные в данном научном
исследовании, а также сформулированные на их основании выводы, имеют
практическую значимость для
врачей-стоматологов : после ортодонтического и ортопедического лечения, для
врачей-отоларингологов
и неврологов, в чьи профессиональные обязанности входит диагностика и
эффективная терапия кранио-лицевых
болей.
Ключевые слова: миофасциальные боли, дисфункция
височно-нижнечелюстного сустава, лечение МФБС ВНЧС , реабилитация ВНЧС с
использование традиционной шинотерапии, миогинастики и
мануально-остеопатической терапии, клинические наблюдения.
Введение.
Пациенты часто обращаются к врачу-стоматологу,
отоларингологу, неврологу с болевой симптоматикой в кранио-лицевой области и
ограничением или гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава.
Кранио-лицевая область является территорией , разделяемой между врачами,
различных специальностей. Пациенты, при возникновении боли в области ВНЧС не
знают к какому специалисту обратится. Стоматологи будут направлять к
челюстно-лицевым хирургам, тогда как врачи- общей практики к ЛОР- специалистам,
неврологам[8].
Миофасциальный
болевой синдром при дисфункции ВНЧС(МФБС ВНЧС)
чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3:1, наиболее частые симптомы проявляются
болью кранио-лицевой области и ограничением открывания рта[4]. Боль часто
начинается внезапно, продолжительная по времени, может усиливаться днем и
ночью. Характеристика боли: ноющая, глубокая, но может быть и острой, различной
степени тяжести. Движение нижней челюсти медленные, продолжительное жевание[8].По разным данным
распространенность функциональных нарушений в популяции в возрасте от 13-74 лет
колеблется от 7% до 84%. Обзор эпидемиологических исследований, проведенный McNeill, свидетельствует о
том, что около 75% населения
имеют хотя бы один объективный симптом дисфункции ВНЧС[13]. Боль в области
височно-нижнечелюстного сустава в научной медицинской терминологии объединяют одним общим термином
— синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).
Проведенное лечение, направленное на устранение болевой симптоматики в области
височно-нижнечелюстного сустава с использованием специального медикаментозного
лечения, шинотерапии, физиотерапии часто
не приводит к стойкому устранению боли и дисфункции
ВНЧС(височно-нижнечелюстного сустава)[11,7,8]
Болевой синдром ВНЧС
имеет характерные симптомы: хроническая боль в области височно-нижнечелюстного
сустава, жевательных мышцах с иррадиацией в боли в область нижней челюсти,
зубы, ухо, голову, шею. Выделяют две основные причины МФБС ВНЧС: миогенный
характер боли, обусловленный мышечным спазмом жевательных мышц. Артрогенный
характер боли, происходящий из мягко-тканных структур сустава, травмированных
изменившей свое положение головкой нижней челюсти.
Миогенная боль чаще связана с предшествующей травмой мышцы
от перенапряжения(при откусывании пищи), психоэмоционального
возбуждения(стресс). МФБС ВНЧС сопровождается
парафункцией-бруксизмом(непроизвольное ночное сжатие зубов )или кленч(дневное
сжатие зубов).Такая парафункция может сохраняться в течении многих лет в
жевательном аппарате и со временем проявляется хронической болевой
симптоматикой в области кранио-мандибулярной области.[14].
Артрогенная боль при
дисфункции ВНЧС обусловлена перерастяжением внутри суставного связочного
аппарата и исходит из капсулы сустава или от сдавления биламинарной зоны при
смещении мыщелка ВНЧС кзади, что дает симптоматическую картину заболевания уха[12].
Основные симптомы МФБС ВНЧС: самопроизвольные боли,
возникающие в тригерных точках жевательных мышц, мышц шеи с иррадиацией в
различные участки головы, шеи ,зубы, челюсти, глазницу, височно-нижнечелюстной
сустав, горло. Болям может сопутствовать чрезмерная подвижность нижней челюсти,
щелчки при открывании рта и жевании в области ВНЧС. Постоянное или периодическое
ухудшения слуха, шум в ушах, тупая боль внутри или вне уха, глазная боль,
головокружение[12].
В патогенезе МФБС ВНЧС существуют две основные модели,
которые объясняют болевую симптоматику и дисфункцию ВНЧС: модель адаптации к боли и модель порочного
круга.
Модель адаптации к боли, заключается в том, что боль
приводит к снижению активности мышц агонистов и увеличению активности
мышц-антагонистов (Svensson P.
et al.,2001).Считается,что гиперактивная нижняя часть латеральной
крыловидной мышцы является ведущей в формировании МФБС ВНЧС и модель порочного
цикла может играть роль в формировании дисфункции ВНЧС(Бутова А.В.,с
сооавт.,2018).
Согласно модели порочного круга, гиперакитивность в
жевательных мышцах приводит к избыточному колличеству ацетилхолина (Асh) и последующему
высвобождению Ca2+ из
саркоплазматического ретикулума, иницирующий непрерывный цикл локализованного
сокращения мышц. Локальный гипертонус начинает блокировать приток крови к
мышцам и приводит к ишемии, далее к гипоксии(Gerwin R.D.,2004). Локальная ишемия и гипоксия вызывает
высвобождение химических веществ, которые провоцируют возникновение воспаления
и боли, таких как, брадикинин, простагландины, серотонин, а также ряд
воспалительных цитокинов, интерлейкинов (Gerwin R.D.2004;Norma
N. et al.,2013). При этом наблюдается значительное падение PH, что ингибирует действие
ацетилхолинэстеразы и кальциевой ATФазы, что приводит к дальнейшему нарушению тонуса и локальному
метаболическому нарушению в жевательных мышцах.(Shah J.P., Gilliams E.A.,2008).
Эта модель также учитывает как соматическую, так и
вегетативную иннервацию. Постганглионарные волокна обеспечивают иннервацию
кранио-лицевой области , при этом нейроны данных волокон располагаются
непосредственно в ганглиях шейного отдела паравертебральной симпатической
цепочки. За парасимпатическую иннервацию отвечают постганглионарные волокна,
нейроны которых располагаются в вегетативных ганглиях лица и в коленчатом узле.
Эти ганглии имеют связь с парасимпатическими ядрами ствола мозга, относящиеся к
черепным нервам(глазодвигательному, лицевому, языкоглоточному). Таким образом
симпатические, парасимпатические и соматические волокна в сочетании
формируют лицевые нервы смешанного типа
со множественными анастомозами. По этой причине раздражение нервных окончаний в
кранио-лицевой области может быть причиной МФБС ВНЧС и также имеют место
разнообразные вегетативные проявления,связанные с возникновением тригерных зон
в области жевательных мышц и как следствие,раздражение крылонебного ганглия.(McCarth et al.,2020, Новосельцев,2021). Эти проявления сопровождаются
болевой симптоматикой приступообразного, резкого характера в области ВНЧС,
верхней челюсти и носа, часто сопровождается иррадиацией боли в область
внутреннего угла глаза и имеет место вазомоторные и секреторные реакции: слезотечение,
гиперсаливацией, обильное истечение носового секрета. Боль и вегетативные
реакции постепенно распространяется на половину лица, захватывает голову, шею,
в некоторых случаях распространяется на руки и преплечья(Zhang et al., 2021).
Взаимосвязь миофасциальной боли и дисфункции ВНЧС со
стрессом, тревожностью и депрессией подтверждается других
исследованиях(Ашнокова И.А., 2018). Таким образом МФБС ВНЧС- особый вид
скелетно-мышечной боли, имеющий специфический изменения сокращения мышечного
волокна жевательной мускулатуры. Клиническая картина МФБС ВНЧС характеризуется
функционально измененными мышечными волокнами(одни пучки спазмированны, а
другие истощены и ослаблены). Таким образом: МФБС ВНЧС это дисфункция
орофасциальной области, при которой наблюдается функциональная неоднородность
мышц и возникновение триггерных точек(ТТ) в месте болезненного мышечного
напряжения[111].
Возникает суставная блокировка в области ВНЧС и рефлекторное функциональное
ограничение сегмента мышечного пучка и тем самым появляется ограничение
открывания рта и болевая симптоматика в области ВНЧС. «Порочный круг»: боль, обуславливается
дисфункцией отдельных мышечных пучков и иррадиация боли приводит к усилению
МФБС ВНЧС. Принято считать, что основными причинами возникновения МФБС ВНЧС
являются травматический фактор(физическое воздействие, удар, растяжение,
травматический прикус)[111], острое
или хроническое воспаление в области ВНЧС, парафункции человека(неправильная
позиция языка, вредные привычки: сжатие зубов, привычка грызть, подкладывание кулака под нижнюю челюсть). Состояние
стресса (острого или хронического
протекает с защитным напряжением определенных групп мышц кранио-оро-фациальной
области, жевательных мышц, мышц шеи[109,111]. Во
время повышенного эмоционального напряжения и тревоги эти мышцы активно
перенапрягаются и оказываются вовлеченными в формирование дисфункции ВНЧС.
Возникает односторонняя, длительно существующая, изнуряющая, низкоинтесивная
боль в орофациальной области и области ВНЧС[112]. Последние исследования показали,что при хроническом
МФБС ВНЧС в ЦНС происходят
структурно-морфофункциональные изменения. Включаются механизмы гомеостаза
организма и компенсаторно возникают адаптациионные(биологические и психологические)процессы. Это возможно
может выражатся в болезненном и ограниченном открывании рта, девиацией нижней
челюсти при открывании и закрывании рта, затрудненном пережевывании пищи[11,5,6,7]. В стоматологической клинической
практике после стоматологических вмешательств, после ортодонтического и
ортопедического лечения часто возникает МФБС ВНЧС, который объясняется
возникновением мышечного дисбаланса жевательной мускулатуры(жевательной, височной, латеральными
крыловидными мышцами и медиальными крыловидными мышцами) и компенсаторным
дисбалансом мышц шеи[5,7,13].
В ряде случаев, по причине тесной взаимосвязи и близкого
расположения различных анатомических структур в кранио-лицевой области
дифференциальная диагностика МФБС ВНЧС затруднена и нередко для постановки
диагноза пациенту приходится побывать у многих специалистов: стоматолог,
отоларинголог, офтальмолог,челюстно-лицевой хирург, невролог, психиатр. Таким
образом, до последнего времени остается недостаточно разработанным вопрос о
причинах и следствиях возникновения и реабилитации дисфункции ВНЧС. Не смотря
на то, что за время изучения миофасциального болевого синдрома ВНЧС были определены
этиопатогенетические аспекты этой дисфункции
на сегодняшний день эта проблема требует дальнйшего изучения и новых междисциплинарных
подходов в реабилитации МФБС ВНЧС, с использованием традиционного подхода в
лечебно-реабилитационных программах(противовоспалительная терапия,
релаксирующая шинотерапия, миогимнастика) и комплексного
мануально-остеопатического подхода в устранении дисфункции МФБС ВНЧС.
Материалы и методы.
В данной научно-исследовательской работе взят за основу
методологический подход и сочетание методов системного анализа основных причин
возникновения миофасциального болевого симптома височно-нижнечелюстного
сустава(МФБС ВНЧС), с
анализом конкретного клинического наблюдения пациента с МФБС ВНЧС, в разрезе
итоговой эффективности терапевтических подходов, применяемых в лечении
рассматриемой дисфункции ВНЧС. Для проведения системного анализа основных
причин возникновения МФБС ВНЧС была подготовлена теоретическая база данной научно-исследовательской работы,
представляющий собой анализ ряда исследований отечественных и зарубежных
исследователей, посвященных рассмотрению вопросов поиска междисциплинарных
подходов к вопросам терапии и эффективной реабилитации, пациентов с МФБС ВНЧС.
Данное научное исследование было выполнено в три основных
этапа.
На первом этапе данной научно-исследовательской работы была
создана теоретическая база научного исследования, необходимая с точки зрения
понимания сути рассматриваемой проблемы и поиска эффективных подходов к ее
практическому решению. Также на данном этапе научного исследования был выполнен
системный анализ типичных причин нарушений функционирования ВНЧС, способных
вызвать болевую симптоматику в кранио-мандибулярной области.
На следующем этапе данной научно-исследовательской работы
был проведен анализ конкретного клинического наблюдения с рассматриваемой
дисфункцией ВНЧС, в разрезе оценки итоговой эффективности терапевтических
подходов, применяемых к лечению рассматриваемой дисфункции. Дается последовательное
описание данных подходов с детальным указанием сопутствующих симптомов, которые
имели место у пациентки на момент обращения в стоматологический центр“ М+клиник
„ и на различных этапах терапевтической реабилитации ВНЧС. Приведено подробное
описание применявшейся техники коррекции латеральной крыловидной мышцы, с
указанием заданной последовательности выполнения мануально-остеопатических
техник и указанием ключевых результатов, которые были достигнуты посредством
практического применения указанной терапевтическо-реабилитационной методики.
Указываются конкретные методики мануально-остеопатической коррекции,
стоматологическая методика коррекции индивидуальной шинотерапии зубочелюстной
системы и миогимнастические упражнения, направленные на устранение дисфункции
ВНЧС и болевой симптоматики в кранио-лицевой области. Обозначены все ключевые
этапы терапии и полученные результаты, а также приведены описания
последовательности изменения состояния пациентки до начала терапии, во время
терапии, а также после ее завершения. Кроме того, на данном этапе научного
исследования было проведено аналитическое сравнение полученных в ходе него
практических результатов с результатами и выводами других ученых-
исследователей вопросов изучения МФБС ВНЧС, как причины возникновения
дисфункции ВНЧС и боли в области ВНЧС, что в целом способствует уточнению
полученных результатов, в целях формирования на их основе качественных выводов
данного научного исследования.
Результаты.
В декабре 2021 года в стоматологическую клинику “М+клиник“обратилась
пациентка М., 26 лет,с жалобами на ограничение открывание рта и хронической
болью в области височно-нижнечелюстного сустава, боль низкоинтесивная, по
визуально-аналоговой шкале(ВАШ) 20-30 мм. При открывании рта пациентка отмечала
щелчки в области сустава слева, у нее так же была привычка стискивать зубы
днем(кленч) и ночное неконтролируемое сжатие зубов(бруксизм), ограничение
открывания рта 2.5 пальца пациента(норма 3-4 пальца пациента) особенно
проявлялось по утрам. В анамнезе пациентки родовая травма- кривошея, в 22 года
— операция гайморотомия. При внутриротовом осмотре полости рта выявлено:
полость рта санирована, снижение межальвеолярной окклюзионной высоты,
скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти, сагиттальная резцовая
щель, глубокое резцовое перекрытие. Кефалометрия лица: укороченная нижняя треть
лица, выпуклый профиль. При общем мануальном тестировании выявлено: дисфункция
шейного отдела (С2-С3), дисфункция гортанно-глоточного комплекса. При
мануальном тестировании ВНЧС: пальпация жевательной и височной мышцы справа
болезненная. Телерентгенография(расчет по Sassoni plus):скелетный класс 2(глубокий травмирующий прикус).
Электромиография выявила выраженную асимметрию жевательных мышц(височная и
жевательная) справа.
Пациентка обращалась к хирургу -стоматологу с симптомами ограничения открывания рта
и щелчками в области ВНЧС слева, к отоларингологу,с болевой симптоматикой в
области уха справа. Специалистами была назначена симптоматическая лекарственная
терапия(нестероидная противовоспалительная терапия), прием анальгетиков(ибупрофен)
и противовоспалительная терапия не повлияли на описанную ситуацию.
С целью постановки диагноза была выполнена
ТРГ(телерентгенография прямая и боковая проекция), ренгеногафия ВНЧС(окрытый и
закрытый), выполнены дигностические модели верхней и нижней челюсти,
кефалометрический анализ и постуральный фотопротокол. В ходе дополнительных
консультаций со стоматологом-хирургом и отоларингологом сопутствующих патологий
выявлено не было.
Пациентке была назначена комплексная реабилитационная
программа, которая включала ряд мануально-остеопатических техник,
индивидуальную, релаксирующую,
внутриротовую шинотерапию и миогимнастику, направленную на расслабление
жевательных мышц и мышц шеи.
При этом мануально-остеопатические техники, направленные на
устранение МФБС ВНЧС, заслуживают отдельного внимания. Также пациентке была
изготовлена индивидуальная шина- элайнер( ночного и дневного
ношения),разобщающая окклюзию на 1мм, что дает возможность жевательным мышцам
расслабиться и устранить ассиметричный тонус. Также пациентке была назначена
миогимнастика внутриротовая. Миогимнастика включала комплекс из 3 упражнений: правильная
позиция языка(кончик языка в области резцового отверстия верхней челюсти,
слегка напряжен в течении 15 сек), правильное глотание(спинка языка в области
неба) и правильное носовое дыхание(глубокий вдох и медленный выдох носом в
течении 10 секунд). В результате комплесного лечения после проведения
внутриротовой мануально-остеопатической коррекции уже на первом приеме исчезло
ограничение открывания рта (3 пальца пациента), болевая симптоматика по ВАШ
-1мм.
Через один месяц от
момента начала комплесного стоматологического (шинотерапия) и
мануально-остеопатической коррекции(1 раз), самостоятельной ежедневной
миогимнастики дисфункция ограничения открывания рта отсутствовала, болевой
симптоматики не было. Сохранилась девиация при движении нижней челюсти во время
открывания и закрывания рта, щелчки проявлялись слева, но значительно
реже(после длительного жевания). Значительно снизилась симптоматика ночного и
дневного сжатия зубов. Контрольный осмотр после 3 месяцев комплексной
реабилитаци ВНЧС выявил отсутствие ограничения открывания рта, болевой
симптоматики и отсутствие щелчков в области ВНЧС. Сохранилась девиация нижней
челюсти (пациентке рекомендовано ортодонтическая элайнер-терапия),для
устранения диспропорций окклюзии и траектории движения ВНЧС.
Среди всех используемых в медицинской практике техник
расслабления жевательной мускулатуры наибольшую эффективность показала
мануально-остеопатическая техника на латеральной крыловидной мышце, описанная
ниже.
Исходное положение выполнения: пациент находится в положении
лежа на спине с развернутой в правую сторону головой, терапевт располагается
сбоку от пациента в положении сидя или стоя, обязательно со стороны,
противоположной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Основная техника
исполнения: пятый палеццефалической рукитерапевта отодвигает щеку от верхней
челюсти, после чего заводит пятый палец каудальной руки вводится подушечкой на
латеральную поверхность верхней челюсти. После этого пятый палец каудальной
руки проводится максимально к зади до соприкосновения с венечным отростком нижней
челюсти. Затем терапевт предлагает больному отвести нижнюю челюсть в левую
сторону и последовательно перемещает палец за верхнюю челюсть . Кончик пятого
пальца сгибается вовнутрь и входит со прикосновение с наружной поверхностью
латеральной крыловидной мышцы. Большие крылья клиновидной кости захватываются
полностью одним щипком цефалической руки. В общем виде техника коррекции
латеральной крыловидной мышцы представлена на Рисунке1.(фото)
Последовательность проведения коррекции латеральной
крыловидной мышцы:
1.
Введение пятого пальца осуществляется до ощущения сопротивления тканей. В этот
момент терапевт сохраняет палец в указанном положении,никакого дополнительного
движения не добавляется.
2. При достижении ощущения расслабленности тканей терапевт
осторожно продвигает палец в глубину, при этом , во избежании сопротивления тканей,
делает это без чрезмерных усилий.
3. Терапевт достигает проекции латеральной крыловидной
мышцы, держит пятый палец 7 секунд и быстро убирает пятый палец из полости рта.
На стадии подготовки к коррекции латеральной крыловидной
мышцы, необходимо устранить соматические дисфункции костей и мягких структур
(жевательные мышцы, связки, внутрисуставной диск) системы ВНЧС.
Описанный клинический случай является наглядным
подтверждением максимально эффективных подходов к лечению МФБС ВНЧС, основанных на оптимальном сочетании различных
диагностических и терапевтических методик, находящихся на стыках различных
медицинских дисциплин.